Τι είναι η ενδομητρίωση;
Πρόκειται για μια χρόνια, καλοήθη πάθηση που αφορά κυρίως γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας.
Η μήτρα αποτελείται από ένα εξωτερικό τμήμα πλούσιο σε μυϊκές ίνες, το μυομήτριο, ενώ η εσωτερική της κοιλότητα επενδύεται από το ενδομήτριο. Ο ενδομητρικός ιστός υπόκειται σε μεταβολές ανάλογα με τη φάση του εμμηνορυσιακού κύκλου και είναι αυτός που αποπίπτει κατά τη διάρκεια της εμμήνου ρύσεως κάθε γυναίκας.
Ως ενδομητρίωση ορίζεται η διαταραχή όπου ο ενδομητρικός αυτός ιστός αναπτύσσεται εκτός της μήτρας. Συνήθως οι ενδομητριωσικές εστίες εντοπίζονται σε όργανα της πυέλου (λεκάνης), όπως οι ωοθήκες, οι σάλπιγγες, οι σύνδεσμοι της μήτρας, η ουροδόχος κύστη ή το έντερο. Πολύ σπανιότερα, μπορεί να αναπτυχθούν εστίες έξω από την πύελο, όπως για παράδειγμα σε όργανα που βρίσκονται ψηλότερα στην κοιλιά (π.χ. ήπαρ, σπλήνας), στο κοιλιακό τοίχωμα (π.χ. χειρουργικές τομές), ή ακόμα και στο θώρακα.
Ποια είναι τα είδη της ενδομητρίωσης;
Η ενδομητρίωση μπορεί να κατηγοριοποιηθεί σε 3 υπότυπους:
- περιτοναϊκή ενδομητρίωση: επιφανειακή εντόπιση ενδομητριωσικών εστιών διάσπαρτα στο περιτόναιο, που αποτελεί ουσιαστικά μια μεμβράνη που περικλείει τα όργανα της κοιλιάς
- κύστεις ενδομητρίωσης ή ενδομητριώματα που εμφανίζονται στις ωοθήκες
- εν τω βάθει διηθητική ενδομητρίωση: αποτελεί ιδιαίτερη μορφή της νόσου, καθώς χαρακτηρίζεται από ενδομητριωσικές εστίες που έχουν διηθήσει τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο ή ανατομικές δομές της πυέλου σε ένα βάθος τουλάχιστον 5mm, σύμφωνα με τον συνήθη ορισμό που χρησιμοποιείται στη διεθνή βιβλιογραφία.
Οι υπότυποι αυτοί, βέβαια, στην κλινική πράξη μπορεί να συνυπάρχουν.
Πόσο συχνή είναι η ενδομητρίωση;
Η ενδομητρίωση προσβάλλει το 2-10% του συνόλου των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας, με μεγαλύτερη συχνότητα στις ηλικίες 25-35. Υπολογίζεται ότι 190 εκατομμύρια γυναίκες και έφηβα κορίτσια πάσχουν αυτή τη στιγμή από ενδομητρίωση παγκοσμίως.
Σε περιπτώσεις γυναικών που παρουσιάζουν υπογονιμότητα, βέβαια, είναι πιο πιθανό να βρεθεί ενδομητρίωση, σε ένα ποσοστό που μπορεί να φτάνει και το 50%.
Ποια είναι τα συμπτώματα που σχετίζονται με την ενδομητρίωση;
Πολλές ασθενείς μπορεί να είναι εντελώς ασυμπτωματικές, και η διάγνωση της ενδομητρίωσης να γίνεται στα πλαίσια τακτικού γυναικολογικού ελέγχου.
Τα συμπτώματα που προκαλεί συνήθως η ενδομητρίωση είναι τα παρακάτω:
- δυσμηνόρροια: πόνος κατά την περίοδο-, ο οποίος τυπικά εμφανίζεται μια με δυο μέρες πριν την έμμηνο ρύση και συνεχίζει κατά τη διάρκεια και ίσως και μετά το πέρας αυτής,
- δυσπαρεύνια: πόνος κατά τη σεξουαλική επαφή
- χρόνιο πυελικό άλγος: πόνος χαμηλά στην κοιλιά που δε σχετίζεται με την περίοδο
- υπογονιμότητα (περίπου στο 1/3 των περιπτώσεων)
- αδυναμία/ κόπωση
- Σε περίπτωση που η ενδομητρίωση εντοπίζεται στην ουροδόχο κύστη ή στο έντερο μπορεί να παρατηρηθεί διαταραχή στη συχνότητα και πόνος κατά την ούρηση, ή δυσκοιλιότητα και μετεωρισμός (φούσκωμα) αντίστοιχα, κυρίως κατά τη διάρκεια της περιόδου.
Κάθε γυναίκα που πάσχει από ενδομητρίωση δεν είναι απαραίτητο να παρουσιάζει όλα αυτά τα συμπτώματα. Όμως, έχει φανεί από επιστημονικές μελέτες, ότι όσο αυξάνεται ο αριθμός των συμπτωμάτων, τόσο αυξάνεται και η πιθανότητα της διάγνωσης υπέρ ενδομητρίωσης.
Πολλές φορές η συμπτωματολογία της ενδομητρίωσης μπορεί να είναι ιδιαίτερα σοβαρή ώστε να επηρεάζει την καθημερινότητα των γυναικών, με πιθανό αντίκτυπο στην επαγγελματική, κοινωνική και προσωπική τους ζωή. Ο NHS έχει συμπεριλάβει τον πόνο που προκαλεί η ενδομητρίωση στους 20 πιο δυνατούς πόνους που μπορεί να βιώσει το ανθρώπινο σώμα.
Επηρεάζεται η γονιμότητα σε ασθενείς με ενδομητρίωση;
Κάποιες από τις ασθενείς με ενδομητρίωση θα αντιμετωπίσουν προβλήματα γονιμότητας, ενώ σε άλλες, κυρίως με αρχόμενη νόσο, δε θα επηρεαστεί η αναπαραγωγική ικανότητα. Επιδημιολογικές μελέτες έχουν δείξει ότι από το σύνολο των γυναικών με ενδομητρίωση, ένα ποσοστό 30-50% θα αντιμετωπίσει προβλημα υπογονιμότητας, ενώ από το σύνολο των υπογόνιμων γυναικών, το 25-50% θα αποδειχθεί τελικά ότι πάσχει από ενδομητρίωση.
Ο ακριβής μηχανισμός με τον οποίο η ενδομητρίωση οδηγεί σε υπογονιμότητα είναι εν πολλοίς άγνωστος, αλλά φαίνεται να εξαρτάται, σε κάποιο βαθμό τουλάχιστον, από το στάδιο της νόσου.
Στα αρχόμενα στάδια Ι-ΙΙ, παράγοντες που προκύπτουν ως αποτέλεσμα της έντονης φλεγμονώδους αντίδρασης μπορεί να επηρεάσουν τη λειτουργία των ωοθηκών, των σαλπίγγων ή του ενδομητρίου, δυχαιρένοντας έτσι τη φυσιολογική ωοθυλακιορρηξία, γονιμοποίηση και εμφύτευση.
Σε πιο προχωρημένα στάδια της νόσου (ΙΙΙ-ΙV), στον παραπάνω μηχανισμό προστίθενται και ανατομικές αλλοιώσεις που προκαλούνται από την ενδομητρίωση, όπως η παρουσία συμφύσεων και η πιθανή απόφραξη των σαλπίγγων, ή η παρουσία ευμεγεθών κύστεων στις ωοθήκες, καθιστώντας πολλές φορές τη φυσιολογική σύλληψη ιδιαιτέρως δύσκολη.
Πόσο εύκολη είναι η διάγνωση της ενδομητρίωσης;
Η διάγνωση της ενδομητρίωσης παραμένει πρόκληση, ειδικότερα κατά τα αρχόμενα στάδια της νόσου. Η έλλειψη ειδικών συμπτωμάτων, οδηγεί πολλές φορές σε λανθασμένες διαγνώσεις και αναποτελεσματικές θεραπείες, με αποτέλεσμα τη μακρόχρονη απογοήτευση των γυναικών μέχρι την οριστική λύση του προβλήματος. Με βάση τη διεθνή βιβλιογραφία, υπολογίζεται ότι η τελική διάγνωση τίθεται κατά μέσο όρο 6.7 έτη από την έναρξη των συμπτωμάτων και αφού η ασθενής έχει επισκεφτεί 7 γιατρούς! Επίσης, η καθυστέρηση της διάγνωσης μπορεί να αποδοθεί σε ανεπαρκή αξιολόγηση των συμπτωμάτων από την ίδια την ασθενή, στη διστακτικότητα πολλών γυναικών να μιλήσουν για θέματα όπως η δυσπαρεύνια και η υπογονιμότητα με το φόβο του στιγματισμού, αλλά και στην ανεπαρκή ενημέρωση και αφύπνιση για τη νόσο, τόσο του κοινού όσο και της ιατρικής κοινότητας.
Συνεπώς, κάθε γυναίκα με συμπτωματολογία ύποπτη για ενδομητρίωση θα πρέπει να απευθύνεται σε εξειδικευμένο γυναικολόγο με εμπειρία στην ενδομητρίωση, με στόχο την έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση.
Πως γίνεται η διάγνωση της ενδομητρίωσης;
- Πλήρες ιατρικό ιστορικό, ώστε να εντοπιστούν πιθανοί παράγοντες κινδύνου και να αξιολογηθούν τα χαρακτηριστικά των αναφερόμενων συμπτωμάτων
- Κλινική εξέταση, η οποία περιλαμβάνει:
- την κοιλιακή εξέταση
- την εξέταση του κόλπου και του τραχήλου με τη χρήση κολποδιαστολέα
- την αμφίχειρη γυναικολογική εξέταση κατά την οποία ελέγχεται η κινητικότητα και το μέγεθος της μήτρας, πιθανές εστίες ενδομητρίωσης στους συνδέσμους της μήτρας και η παρουσία κύστεων ενδομητρίωσης στις ωοθήκες
- σε υποψία ενδομητρίωσης στο ορθό ή στο ορθοκολπικό διάφραγμα (μεμβράνη μεταξύ του ορθού και του κόλπου) η κλινική εξέταση ολοκληρώνεται με δακτυλική εξέταση από το ορθό
- Απεικονιστικός έλεγχος: Το διαλκοπικό υπερηχογράφημα αποτελεί την εξέταση πρώτης γραμμής, καθώς μπορεί να αναδείξει την παρουσία κύστεων στην ωοθήκη, με συγκεκριμένα χαρακτηριστικά που οδηγούν στη διάγνωση του ενδομητριώματος. Επίσης, ένας έμπειρος υπερηχογραφιστής μπορεί να εντοπίσει βλάβες/ οζίδια διηθητικής ενδομητρίωσης, ή άλλα ευρήματα συμβατά με την πάθηση. Σε περιπτώσεις πιο προχωρημένης νόσου, μπορεί να απαιτηθεί συμπληρωματικά και η διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας.
- Επιπρόσθετες εξετάσεις: σε περιπτώσεις με κλινική υποψία διήθησης της ουροδόχου κύστεως, των ουρητήρων ή του εντέρου συχνά απαιτείται η διενέργεια κυστεοσκόπησης, ενδοφλέβιας πυελογραφίας ή ορθοσιγμοειδοσκόπησης αντίστοιχα.
- Εξετάσεις αίματος: Δυστυχώς δεν υπάρχει κάποιος δείκτης που να οδηγεί με ασφάλεια στη διάγνωση της ενδομητρίωσης. Επιστημονικές μελέτες έχουν καταλήξει στο συμπέρασμα ότι ο διαγνωστικός ρόλος του βιοδείκτη Ca-125 είναι περιορισμένος σε ασθενείς με αρχόμενη ενδομητρίωση, ενώ φαίνεται να βελτιώνεται σε νόσο πιο προχωρημένου σταδίου (σταδίου ΙΙΙ/IV). Βέβαια, η ευαισθησία και η ειδικότητα της συγκεκριμένης εξέτασης είναι περιορισμένες, καθώς τα φυσιολογικά επίπεδα CA-125 δε μπορούν να αποκλείσουν την ενδομητρίωση, ενώ πολλά είναι τα αίτια που μπορούν να οδηγήσουν σε αυξημένα επίπεδα πέρα από την ενδομητρίωση.
Τελικώς, ο μοναδικός τρόπος για να τεθεί η οριστική διάγνωση της ενδομητρίωσης παραμένει η διαγνωστική λαπαρασκόπηση. Με τη χρήση ειδικής κάμερας, γίνεται έλεγχος του εσωτερικού της πυέλου και της άνω κοιλίας για ενδομητριωσικές εστίες ή άλλες βλάβες, και πέρα από την άμεση επισκόπηση, λαμβάνεται τμήμα των βλαβών για βιοψία και ιστολογική επιβεβαίωση. Επίσης, μπορεί να ελεγχθεί η διαβατότητα των σαλπίγγων με την έγχυση χρωστικής ουσίας (κυανούν του μεθυλενίου). Παράλληλα, γίνεται και η σταδιοποίηση της νόσου ανάλογα με τα χειρουργικά ευρήματα. Συγκεκριμένα, σύμφωνα με το σύστημα σταδιοποίησης της ASRM (American Society of Reproductive Medicine), η ενδομητρίωση μπορεί να ταξινομηθεί ως ελάχιστη (Στάδιο I), ελαφρά (Στάδιο ΙΙ), μέτρια (Στάδιο III) ή βαριά (Στάδιο ΙV).
Ποιά είναι η θεραπεία της ενδομητρίωσης;
Οι δύο βασικές ενδείξεις για να λάβει θεραπεία μια ασθενής με ενδομητρίωση είναι η αντιμετώπιση του πόνου και της υπογονιμότητας.
Ο σχετιζόμενος με την ενδομητρίωση πόνος μπορεί να αντιμετωπισθεί φαρμακευτικά, χειρουργικά ή με το συνδυασμό και των δύο.
Α. Φαρμακευτικές επιλογές:
- Αναλγητική αγωγή: Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη
- Ορμονική αγωγή με στόχο την καταστολή της ορμονικής διέγερσης του ενδομητρίου (συνδυασμένα αντισυλληπτικά δισκία, προγεστερόνη – είτε από του στόματος είτε με τη μορφή ενδομήτριου σπείραματος λεβονογεστρέλης- δαναζόλη και ανάλογα GnRH).
Β. Χειρουργική αντιμετώπιση της ενδομητρίωσης.
Στόχος της επέμβασης είναι, ανάλογα με τα ευρήματα, η χειρουργική εξαίρεση ή καυτηριασμός όλων των εστιών ενδομητρίωσης, η λύση των συμφύσεων και η αφαίρεση των ενδομητριωσικών κύστεων.
Γίνεται κατά κανόνα λαπαροσκοπικά, ώστε να επωφεληθεί η ασθενής από τα πλεονεκτήματα που παρέχει η ελάχιστα επεμβατική χειρουργική. Το χειρουργείο ολοκληρώνεται με τη βοήθεια μιας κάμερας και ειδικών εργαλείων που εισέρχονται στην κοιλιά μέσω μικρών οπών στο δέρμα, στοχεύοντας στη μείωση του μετεγχειρητικού πόνου, τη μικρότερη απώλεια αίματος, την ελαχιστοποίηση της νοσηλείας μετεγχειρητικά και την ταχύτερη ανάρρωση της ασθενούς.
Γ. Αντιμετώπιση υπογονιμότητας
Είναι σημαντικό να προσφέρεται σε όλα τα ζευγάρια που αναφέρουν υπογονιμότητα μια πλήρης διερεύνηση, ώστε να αναζητηθούν τόσο ανδρικοί όσο και άλλοι γυναικείοι παράγοντες υπογονιμότητας πέρα από την ενδομητρίωση, καθώς αυτό θα καθορίσει το τελικό θεραπευτικό πλάνο.
Ανάλογα με τα ευρήματα και το στάδιο της νόσου, μπορεί να εφαρμοστεί η αναμονή αυτόματης σύλληψης μετά από τη χειρουργική αντιμετώπιση, η τεχνική της σπερματέγχυσης μετά από ωοθηκική διέγερση ή τεχνικές εξωσωματικής γονιμοποίησης, ειδικότερα στα πιο προχωρημένα στάδια της νόσου.
Η αντιμετώπιση της ενδομητρίωσης πρέπει να είναι εξατομικευμένη, καθώς θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψιν πολλαπλοί παράγοντες, όπως:
- η ηλικία της ασθενούς
- η βαρύτητα των συμπτωμάτων
- η επιθυμία τεκνοποίησης
- οι πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες των θεραπευτικών επιλογών
- η τελική επιθυμία της ασθενούς
Συνεπώς, θα πρέπει ο θεράποντας γυναικολόγος να αξιολογεί κάθε ασθενή ξεχωριστά και να καταλήγει στην κατάλληλη για αυτή θεραπευτική προσέγγιση.
Νικόλαος Μπλόντζος, Γυναικολόγος
Δρ. Βασίλειος Αθανασίου, Γυναικολόγος, Επιστημονικός Διευθυντής IVF
ΠΡΟΣΦΑΤΑ ΑΡΘΡΑ
ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ
TAGS
Εξωσωματική γονιμοποίηση Φυσικος Κυκλος έμβρυο εμβρυομεταφορά κατάψυξη κρυοσυντήρηση